Hjem » Ta kontakt » Bli kunde » Medisinsk klinikk

Medisinsk klinikk

Navn
Fødselsnummer
Bostedsadresse
Telefonnumer
Postnr./sted
Bokommune
E-post
Arbeidsgiver
Stilling
Ektefelle/Samboer
Fødselsnummer
Arbeidsgiver
Stilling
Hjemmeboende barn under 20 år
Navn + nummer legg til flere ved å sette komma etter fødselsnummer
Kryss av for ønsket medlemsskap
- Enkeltmedlemskap kr 1970,- pr. år ( en voksen og barn under 20år)
- Familiemedlemskap kr. 3450,- pr. år ( to voksne og barn under 20 år)
Har behandlingsforsikring
- Ja
- Nei
Behandlingsforsikring
- Privat
- Via arbeidsgievr
Årsavgiften gjelder fra signeringsdato og 1 år fremover. Medlemskapet er bindende og følger abonnementsperioden og videreføres automatisk inntil skriftlig oppsigelse foreligger fra en av partene. Oppsigelse meldes 2 måned før utgangen av abonnementsperioden.
Samtykke for registreing og lagring
- Jeg samtykker til at Aktimed Helse registrerer, lagrer og bruker opplysninger om medlemmene for å administrere og ivareta medlemskapet.
Samtykke for alle kommunikasjonsformer
- Jeg samtykker til at Aktimed Helse kan bruke alle kommunikasjonsformer. Se vilkår om medlemskap.